Známý psychoanalytický diagnostický přístup, založený na konceptu „úrovně rozvoje osobní organizace“, dostatečně podrobně popsaný v díle Fromm-Reichmann F. (1950 ), McWilliams N., (1998), zahrnuje tři úrovně poruch osobnosti: neurotické, hraniční a psychotické. Neurotické a psychotické úrovně, i když nejsou v domácí literatuře konkrétně identifikovány, jsou v psychiatrii a lékařské psychologii poměrně dobře známy a korelace patologie pacienta s nimi nezpůsobuje lékařům potíže. Hraniční úroveň porušení má v domácí a zahraniční literatuře různé výklady Ve většině domácích publikací patří mezi hraniční stavy psychopatie a psychogenie – neurózy, reaktivní psychózy (Lichko A.E., 1993). Rozsah této kategorie v zahraniční praxi pokrývá patologii na jedné straně sousedící s neurózami a psychopatií, na straně druhé přesahující až k hranici schizofrenie (Ursano R., Sonnenberg S., Lazar S., 1992). Hraniční pacienti se vyznačují tím, že se ve stresových situacích, které zůstávají přechodné a nevedou k progresivní regresi a rozpadu osobnosti, uchylují k psychotickým obranným mechanismům (Kutter P., 1997). Hraniční pacienti jsou lidé, kteří prožívají bolestivý konflikt: když cítí blízkost druhého člověka, propadají panice ze strachu z pohlcení a závislosti, v opačné situaci pociťují traumatické opuštění. Žít s takovým základním konfliktem je pro ně samotné, jejich rodiny a blízké nesnesitelné, ambivalentní pocity je zároveň nutí požádat o pomoc a hned ji odmítnout. Je třeba poznamenat, že v analytické praxi termín „hraniční“ odkazuje na úroveň osobní organizace, nikoli na typ psychopatologie. Můžete být například hraničně obsedantně-fobní nebo hysterický člověk. Stanovení úrovně personální organizace (neurotická – hraniční – psychotická) by mělo předcházet stanovení specifik typu poruchy (hysterie apod.) Následující výčet problémů, které jednotlivci s různou úrovní osobní organizace mají, lze formulovat zjednodušeně cesta. Lidé náchylní k psychóze jsou psychologicky fixováni v rané symbiotické fázi vývoje vztahů s objektem (v psychoanalytickém smyslu), hraniční osobní organizace je spojena s problémy separace - individuace s objektem, oidipské zkušenosti jsou základem neurotických problémů. Do skupiny preoidipských pacientů tedy patří osoby s psychotickou a hraniční úrovní osobní organizace. Podívejme se na charakteristiku těchto pacientů z hlediska hraničních pacientů. Nejnápadnějším rysem vztahu hraničního pacienta k terapeutovi je přenos. Obvykle se jedná o velmi silné, neinterpretovatelné pocity a fantazie, ve kterých je terapeut vnímán buď jako zcela špatný, nebo jako zcela dobrý objekt. Protipřenosové reakce terapeuta připomínají reakce vyčerpané matky dvouletého dítěte, která nechce přijmout pomoc a zlobí se na matku, když se jí této pomoci nedostává. Intervence terapeuta jsou takovým pacientem vnímány jako útoky na Ego, protože terapeut oslovuje pacientovo pozorující Ego, které se nevytváří Repertoár obranných mechanismů: štěpení na „špatné – dobré“. Já a předměty, popírání, devalvace, primitivní idealizace, všemocnost, projekce, projektivní a introjektivní identifikace Na rozdíl od psychoticky organizovaných pacientů hraniční jedinci prakticky neztrácejí schopnost testovat realitu. Přenosové reakce pacientů na této úrovni osobní organizace jsou způsobeny extrémní hrůzou z jakéhokoli pokusu jiné osoby přiblížit se jim a nedostatkem zakořenění v realitě. Terapeutovy protipřenosové pocity často zahrnují pozitivní emoce. Navíc povaha těchto emocí je radikálně odlišná od těch pozitivních.emoce způsobené neurotickým pacientem - v tomto případě jsou způsobeny terapeutovým pocitem vlastní síly, touhou po rodičovské péči o pacienta a silnou sympatií. Tyto pocity spolu s tendencí takových pacientů k primitivnímu splývání s ostatními a idealizaci mohou terapeutovi vyvolat pocit síly a benevolence vůči pacientovi. Odvrácená strana těchto protipřenosových reakcí je spojena s pocitem obrovské psychické odpovědnosti za pacienta , což je obdoba mateřské odpovědnosti za kojence, vyžadující, aby matka zcela patřila jemu. Další negativní rys protipřenosu při práci s takovými pacienty souvisí s tím, že jejich přístup k hluboce vzrušující psychické realitě je pro běžného člověka často příliš velký Rysem myšlení takových pacientů ve fázi dekompenzace je jeho konkrétnost nedostatkem rozdílů pro ně mezi označujícím a označovaným, což se často projevuje neschopností interpretovat přísloví a rčení. Na rozdíl od hraničních a neurotických pacientů je schopnost testovat realitu u psychotických pacientů narušena. Následují obranné mechanismy: stažení do fantazie, popření, totální kontrola, primitivní idealizace a devalvace, primitivní formy projekce a introjekce, rozštěpení a disociace ega Od dob S. Freuda se věřilo, že duševní poruchy hlubší než neurózy nejsou náchylné k psychoanalytické léčbě. Zde je třeba připomenout, že S. Freud, když mluvil o léčení, měl na mysli jeho úplnou a nezvratnou povahu a neuznával prostou úlevu od utrpení jako takového. Freudovo přesvědčení o nevyléčitelnosti tak hluboké patologie (v řadě neuróz - hraničních poruch - psychóz), jako je schizofrenie, sdílel i jeho učitel J. Bleuler, ačkoliv nepoužíval psychoanalytickou metodu léčby, ten poznamenal, že tento stav Počet takových pacientů by se mohl významně zlepšit. Zavedená literatura ukazuje, že neexistuje jediná etiologie schizofrenie. Neexistují žádní vrození schizofrenici, ale roli hraje dědičnost spolu s konstitučními a náhodnými faktory. Zároveň existují četné údaje o spontánním vymizení schizofrenních symptomů, potvrzující názor o funkční povaze tohoto onemocnění. Hluboký pesimismus ohledně léčby těžkých duševních poruch, ke kterému došlo na počátku 20. století, začal postupně ustupovat méně kategorickému postavení, jak napsal Karl Menninger v roce 1945: „...stejně jako je pravda, že mnoho případů schizofrenie jsou nevyléčitelné, stejně tak platí, že mnohé jsou zcela vyléčitelné." V roce 1960 Silvano Aristi již poznamenal, že schizofrenní pacient, když je na něj aplikován speciální druh psychoterapie, může si dobře uvědomovat psychologické mechanismy, které spouštějí psychotické reakce, a opouštět je. Je tedy vidět, že „křivka optimismu“ v léčbě preidipských pacientů v průběhu let stoupá. Teorie psychoanalytické techniky je založena na studiu přenosu a rezistence. S. Freud o tom napsal: „Tendence přenášet emoce zrozené v akutních situacích pacientova infantilního života na analytika slouží jako matrice pro nové vyjádření starých konfliktů ve vztazích s psychoanalytikem, jejich následné zkoumání a řešení. Odpor se projevuje především v odklonu od procesu volného sdružování.“ Hlavní technikou, kterou Freud používal k řešení odporu, byla technika interpretace. Freud nazval reprodukci vzpomínek z dětství a rodičů ve vztahu s analytikem „přenosovou neurózou“ (nebo „přenosovou neurózou“). Na druhou stranu se domníval, že lidé s těžšími poruchami nejsou schopni takový postoj vyvinout, protože trpí takzvanou „narcistickou neurózou“. Odpor k léčbě je u takových pacientů nepřekonatelný. Freudova metoda byla tedy účinná při aplikaci na pacienty, kteří byli schopni vyvinout přenos naanalytik jako objekt oddělený od nich – „přenos nebo přenos objektu.“ Terapeuti pracující s pacienty z předoidipské doby poznamenávají, že jejich nemoc zahrnuje ty nejarchaičtější pocity a rané stavy Ega, které se objevily v prvních měsících života ještě před tím. dítě se oddělilo od objektu (matky) v psychologickém smyslu. Často je další vývoj takových lidí takový, že pozdější city se vůbec nerozvíjejí a nevzniká schopnost byť jen částečného přenosu. Předoidipský pacient se tedy vztahuje k terapeutovi jako k sobě samému, a proto dochází k určitému emocionálnímu kontaktu, který se nazývá „narcistický přenos“. Pokud se analytik při práci s takovým pacientem začne chovat jako objekt, který se neliší od samotného pacienta (tzv. „Ego-syntonický objekt“), pak se narcistický přenos rozvine, aniž by vyvolal narcistický odpor, který nevyhnutelně vzniká, pokud terapeut se chová jako objekt oddělený od pacienta. Takové počáteční vztahy jsou dobrým předpokladem pro další rozvoj objektových vztahů k terapeutovi neboli „předávání objektu“, protože vedoucí roli na úrovni osobní organizace má působení různých adaptivních mentálních mechanismů, je přirozené uvažovat o nich. pracovat podrobněji. V analytické praxi je zvykem nazývat takové adaptační mechanismy ochrannými, avšak vznikající v dětství, fungují pro každého z nás po celý život a pouze v případech, kdy je jejich působení zaměřeno na ochranu Ega, je lze považovat za ochranné. Obranná forma chování, která v podstatě tvoří neurózu, obvykle řeší dva problémy: buď vám umožní zvládnout nebo se vyhnout konfrontaci s nějakým silným afektem, například smutkem, nebo vám umožní udržet si přijatelnou sebeúctu celého repertoáru obranné mechanismy lze rozdělit do dvou skupin: primární neboli primitivní a zralé nebo sekundární Primitivní adaptivní mechanismy mají tyto znaky: pracují s hranicí mezi Egem a vnějším světem; působit v celém prostoru vnímání, ovlivňovat kognitivní, afektivní a behaviorální charakteristiky člověka; nemohou být adekvátně verbalizovány; jsou špatně spojeni s principem reality a slabě rozlišují předměty mimo své vlastní Ego. Primitivní mechanismy jsou základem tvorby zralejších, sekundárních adaptačních mechanismů. Mechanismus popírání je tedy základem represe Na rozdíl od primitivních, zralé adaptivní mechanismy pracují s vnitřními hranicemi mezi Egem, SuperEgem a Id nebo mezi pozorujícím a prožívajícím Egem. transformují jednu věc - myšlenky, pocity, chování nebo jejich kombinace a mohou být verbalizovány Typicky, primitivní ochranné (adaptivní) mechanismy zahrnují následující: primitivní izolace, popírání, všemocná kontrola, primitivní idealizace a deidealizace, projektivní a introjektivní identifikace, štěpení . Všechny tyto mechanismy začínají svou práci v předverbálním období života člověka, před zavedením principu reality v psychice a konstantní představy o objektu (v psychoanalytickém smyslu). Sama o sobě přítomnost primitivních obranných mechanismů nijak nesouvisí s psychopatologií, jejíž vznik je připisován předoidipskému období vývoje libida je obvykle spojen s absencí zralých, sekundárních obran obranné mechanismy čelí obtížím, které jsou způsobeny jejich preverbálním původem, nelogičností a komplexním charakterem a magií. Dítě, unikající z přebuzení, obvykle usne z nadměrného přetížení. Tento způsob adaptace přetrvává i u dospělého, který se vyhýbá traumatickým mezilidským zážitkům, mění se v stažení do fantazijního vnitřního světa, změnu vědomí alkoholem nebo drogami. Pokud se tento způsob reakce na nepříjemné zážitky stane převládajícím nebo dokonce jediným, pak se u teenagera časem vyvine schizoidní zvýraznění charakteru a u dospělého se vyvinecharakterologická schizoidita. Tito lidé jsou obvykle extrémně citliví vůči ostatním lidem, ale jsou velmi slabí ve vyjadřování vlastních pocitů. Zvláštností primitivní izolace je, že vám sice umožňuje uniknout z reality, ale nedeformuje ji. Jde o běžný způsob reakce na katastrofy, jako je ztráta blízkého člověka. Zde si můžeme připomenout tragédii z 11. září 2001, kdy živě vysílané události, ohromující svou tragédií, byly mnohými lidmi zpočátku vnímány jako neskutečné a zinscenované. Popírání v sobě nese magickou složku: „Pokud to nevidím, pak se to nestane,“ a navíc obsahuje prvek prelogického přesvědčení v nepřítomnosti nepřijatelných událostí. Normálně má mnoho zcela zdravých lidí případy, kdy tento mechanismus převládá, obvykle v situacích smrtelného nebezpečí nebo katastrofy. Popírání je základem řady vyzrálejších obran – racionalizace a utváření reakcí V patologii se takový mechanismus projevuje například popíráním vlastní nemoci, ale nejzřetelněji se projevuje v mánii, kdy člověk začne popírat svou. vlastní potřebu jídla, spánku nebo peněz. Pokud tento mechanismus převládá v mentální organizaci jednotlivce, mánie se stává charakteristickou všemohoucím ovládáním. Tento mechanismus, stejně jako všechny předchozí, se aktivuje v kojeneckém věku. Mokré dítě chce být převlečeno a jeho matka se objeví a udělá to. Dítě vnímá to, co se stalo, tak, že se dobrovolně zahřálo, protože stále postrádá pochopení příčiny a následku a vědomí, že kontrola nad situací je mimo něj. Pocit, že můžete ovlivnit dění ve vnějším světě, je však nezbytný pro budoucí rozvoj pocitu sebeúcty a kompetence dospělého. Primární fantazie o vlastní všemohoucnosti se postupem času proměňuje ve fantazii o všemohoucnosti předmětu, který se stává základem pro rozvoj úcty k druhým lidem, jejich uznání za sobě rovné nebo nějakým způsobem nadřazené tento mechanismus se stává převládajícím, pak se formuje osobnost, jejímž jádrem je prožívání vlastní všemohoucnosti, zpravidla s nerespektováním etických a mravních norem či praktických ohledů. Často se takoví lidé stávají zločinci nebo vůdci. Tato forma duševní organizace je psychopatická primitivní idealizace a deidealizace (devalvace). Dětská zkušenost s vlastní bezmocí, nemocí a selháním je vždy traumatizující. První taková zkušenost je obvykle nejtraumatičtější a bývá nejsilněji potlačovaná a zapomenutá. Dítě nachází způsob, jak se před těmito nepříjemnými zkušenostmi chránit, tím, že odpovědnost za své vlastní blaho vloží do vnějších předmětů, které mohou poskytnout ochranu a ujištění v obtížných situacích. Postupem času přechází role takového objektu z rodičů na mocnější sílu - prozřetelnost a ve společnosti - na vůdce a vládce Sklon k idealizaci, stejně jako k deidealizaci, je v životě člověka nezbytný, protože deidealizace umožňuje. teenager odloučit od svých rodičů. Mezi sklonem člověka k závislosti a idealizací existuje přímý vztah, který je třeba brát v úvahu v psychoterapeutické praxi. Pokud je však život člověka zaměřen na neustálé hledání dokonalosti, často prostřednictvím splynutí s dokonalejším objektem, je jeho hodnotový systém řazen podle stupně dokonalosti konkrétního objektu, pak můžeme mluvit o narcistické osobnosti. Sebevědomí takových lidí nemůže být stabilní, protože je založeno na tom, že se můžete vnímat pozitivně, pouze pokud jste v psychoanalytické praxi, stejně jako v životě, počáteční idealizace terapeuta. očekávání projevu jeho všemocného daru, následuje přechod k deidealizaci . Často je tento přechod tak traumatický, že pacient přeruší léčbu aopouští „nedokonalého“ terapeuta, přestože nedosahuje zamýšlených cílů, což je důvod, proč narcističtí pacienti obvykle špatně setrvají v psychoanalytické léčbě projekce, introjekce, identifikace. Projekce a introjekce jsou projevy stejného mechanismu. V obou případech je v psychologickém smyslu špatný rozdíl mezi vlastní osobností a okolním světem. Dítě tedy zpočátku nedokáže oddělit bolest svého břicha od „špatného“ světa kolem něj, bolest se pro něj objevuje všude, uvnitř i vně. Zde se odehrává mechanismus projekce procesu probíhajícího uvnitř navenek. Bolest z maminčina výprasku přitom může být vnímána i jako vnitřní proces. Zde se odehrává mechanismus introjekce. Kombinované působení projekce a introjekce je spojuje do projektivní (či introjektivní, zde lze tyto pojmy považovat za synonyma) identifikace Proces, při kterém je to, co se děje uvnitř, mylně vnímáno jako děje venku, se nazývá projekce. Projekce je základem schopnosti člověka empatie, intuice a prožívání mystické jednoty s druhým (zvláště pokud je taková projekce doprovázena silnou emocionální reakcí od druhého). Na druhou stranu projekce přenáší naše vlastní, negativní, a tedy popírané vlastnosti na jiné lidi. Pokud tento způsob adaptace převládne, pak se dospíváním rozvíjí paranoidní akcentace a u dospělého můžeme mluvit o paranoidní postavě Na rozdíl od projekce je introjekce proces, kdy to, co se děje venku, je mylně vnímáno jako děje uvnitř. Tento primitivní mechanismus je základem vyspělejšího mechanismu identifikace s jinou osobou. Příliš hluboká introjekce však může vést k tomu, že se významný druhý stane součástí vlastního ega a jakékoli odloučení od něj je považováno za supertraumatickou událost vedoucí k dlouhodobé depresi. Lidé, kteří používají introjekci jako způsob, jak se nerozloučit s předmětem, mohou být považováni za charakterově depresivní Spojením do jednoho obranného mechanismu tvoří projekce a introjekce tzv. projektivní identifikace je obranný proces, který převládá u jedinců s hraniční úrovní osobní organizace a spočívá v tom, že nejen subjekt vnímá druhého jako zkreslený (projekce), ale druhý začíná prožívat sám sebe v souladu s touto zkreslující fantazií. (úvod). Projektivní identifikace by měla být odlišena od přenosu, protože je preverbálního původu, a proto je její působení komplexnější a silnější, a v analytické situaci po interpretaci nedochází k obvyklému typu odmítnutí. Projekce prováděná na analytika, v takových případech Egosyntonická, pacient prožívá svou fantazii o terapeutovi (obvykle jako extrémně negativní postava) jako skutečnou pozici terapeuta, jeho přesvědčení o pravdivosti jeho fantazie je tak silné, že obvykle začíná útočit na imaginární pozici terapeuta, což ho však nezbavuje pocitu, že ho terapeut odsuzuje. Protipřenosové pocity terapeuta v tomto případě odpovídají pacientovým očekáváním – cítí se vůči pacientovi lhostejný, až krutý, bezmocný pomoci, odsuzující pacienta. Předpokládá se, že projektivní identifikace představuje dřívější obranný mechanismus, který se pak rozpadá na dva – projekci a introjekci, která je charakteristická spíše pro hraniční pacienty. Je navržen tak, aby v terapeutovi vyvolal potřebné pocity a „zakořenil“ takového pacienta v okolním světě, protože potvrzuje jeho vlastní očekávání. Pro psychotické pacienty takový problém neexistuje, protože opustili princip reality a potvrzení vlastních fantazií reakcemi ostatních lidí není vyžadováno. V tomto případě se jedná o tzv "vertikální" dělení.