От автора: Както и в други цикли на повишаване на квалификацията, програмите за допълнително професионално образование на Института по психотерапия и Медицинска психология на името на. Б.Д. Карвасарски, в първия цикъл на програмата за професионална преквалификация по клинична (медицинска) психология „Актуални проблеми на клиничната и медицинска психология. Клинична психодиагностика”, на 21 септември 2016 г. се проведе поредният брифинг „Отговорите на академика-3”. Бъдещите клинични психолози са подготвили своите въпроси. Ето въпросите този път и как на тях отговори д-р Генрих Владиславович Залевски, професор, член. кореспондент РАО... Справка: Генрих Владиславович Залевски доктор на психологическите науки, заслужил учен на Руската федерация, член-кореспондент. РАО, действителен член на Международната академия на психологическите науки, член на Световната федерация по психично здраве, Руската психотерапевтична асоциация, когнитивно-поведенчески психотерапевт, супервизор. Автор на над 300 публикации по проблемите на медицинската (клинична) психология, включително монографията „Личност и фиксирани форми на поведение” (2007), учебници: „Въведение в клиничната психология” (2010, 2012, 2013), „Основи на поведенческата психология”. -когнитивна психотерапия и консултиране“ (2002, 2006, 2013), „История на клиничната психология“ (2012), „Въведение в професията. Клинична психология“ (2012). „Психологическа супервизия” („2008, 2010, 2013”).1. Какво е „норма“ в клиничната психология? Отговаряйки, Генрих Владиславович отбеляза, че тази тема е измъчвала философи, социолози, психолози и лекари през цялата история на медицината. През следващите десетилетия е малко вероятно да се намери точен отговор (без възражения). Понятието норма е изключително сложно явление. Включени са много променливи. В историята на психиатрията Емил Крепелин се опита да намери отговора на този въпрос, като състави таксономия на психичните разстройства. Съвременната психиатрия, а заедно с нея и медицинската психология, разглеждат понятието норма в контекста на международната таксономия на болестите (в момента е в сила 10-та ревизия на такава таксономия - МКБ-10 и американската DSM-V, и МКБ-11 ще се появи в близко бъдеще). Въпреки тези опити да се разграничи нормата от „ненормалното“, остават трудности дори при определянето на диагнозата, тъй като състоянията, които се считат за „предболестни“, са включени в съвременната диагностика. Академикът подчерта, че значителен принос за развитието на концепцията за предболестта има жителят на Санкт Петербург, известният психиатър и психопатолог Сергей Борисович Семечев. В момента има тенденция да се изостави идеята за т.н. Наречен. „абсолютна“ норма (идеалите не са постижими!), а след това в практическата дейност и науката можем да говорим за по-прагматичен подход - разбиране на нормата от средна позиция - „статистическа“ норма. Статистическата норма днес се разбира като ниво на психосоциално развитие на човек, което съответства на средните качествени и количествени показатели на хора от същата възраст, пол, култура и др. Развиват се и концепции за други видове норми. В клиничната психология по-често се използва статистическа норма. Това се дължи на факта, че редица психодиагностични методи се основават на статистическа валидация. Такъв пример могат да бъдат нормите за оценка на училищата MMPI или подтестовете в изследването на интелигентността (IQ) и т.н. Статистическа норма е, когато въз основа на огромен брой изследвания са разкрити идеи за „средния“ човек, но има опасност да „осредним” нашия пациент, тъй като не съдържа отделен човек, а представител на статистическа серия. Така че, когато се говори за идеална норма, тя не е постижима, а използването на социални норми крие опасност от контролиране на човек. В историята на психиатрията има случаи, когато хора са били неправомерно хоспитализирани в психиатрични клиники не само по идеологически и политизирани причини, но и поради закостенели представи за нормитеДруг много важен аспект от разбирането на нормата днес са културните различия. В това отношение в понятието културна норма има много субективизъм. Например, бисексуалните връзки се считат за норма в някои страни, но не и употребата на алкохол или наркотици в някои страни е чест на традицията, докато в други това е криминално престъпление клиничната психология най-често се използва статистическата норма, но има желание да се премине към по-напреднала форма на определяне на нормата - към т.нар. "индивидуална" норма. Индивидуална норма е, когато човек се сравнява не с никого, а със себе си. Ето защо е за предпочитане да се съсредоточите върху такова динамично, персонализирано разбиране на нормата, ако е възможно какъв психологически знак отразява състоянието на нормата? Основният и общ признак от гледна точка на Генрих Владиславович е, когато състоянието на тялото и психиката не ограничава свободата на живот. Нормата е живот, който не е ограничен в свободата си, но „не е норма“ -. ограничено. И свободата, разбира се, трябва да бъде разкрита, може би чрез характеристиките на интелигентността, емоциите, креативността, мотивацията и т.н. Коментар на Назиров Р.К.: Пример за такъв подход към разбирането на нормата може да бъде диагностичен знак, който се използва днес в граничната психиатрия за разграничаване на страха от летене на самолети (кой не се страхува от летене днес?), от аерофобия - признак на невротично разстройство. За да поставите диагноза ерофобия, ви е необходим поне един потвърден случай на отказ от летене и връщане на билет именно поради страх от летене. Тогава става ясно, че „здравословният“ страх от летене не ограничава движението на човека, а патологичният страх. 2. Как виждате бъдещето на клиничната психология в научното пространство?Генрих Владиславович вярва в добрите перспективи на клиничната психология, тъй като от негова гледна точка проблемът за нормата и патологията никога няма да бъде „свален“ от дневния ред. Този проблем се задълбочава и изисква вниманието на науката. Известно е взаимното влияние на човешката психика и биология. В медицината все повече изкристализират идеите за голямото значение на психологията и на първо място на клиничната психология. Клинични психолози, които трябва да са в челните редици на „прихващането“ на заболявания - контакт с първични пациенти. В Америка 60% от психолозите са клинични и ако клиничните психолози са търсени, клиничната психология също ще бъде търсена. Това е гранична зона – тя допринася за по-ефективно предоставяне на здравни грижи. Но значението на клиничната психология ще се увеличи поради факта, че клиничната психология постепенно ще разшири влиянието си в области на нормалното човешко функциониране в живота. И с течение на времето клиничната психология ще се трансформира в здравна психология и ще включва всички съществуващи аспекти на клиничната психология и психологически проблеми на нормалното функциониране на човека. заболявания. Клиничният (медицински) психолог става специалист по „първичен прием“ и изпълнява функциите по управление на потока от пациенти. При този модел клиничен (медицински) психолог с добро клинично обучение насочва пациента или дори семейството към други специалисти – интернист (общопрактикуващ лекар), психиатър, психотерапевт, нарколог, невролог, сексолог. Този модел на организиране на помощ съществуваше например в Тюмен в Центъра за психично здраве и детските клиники и работеше много добре. В бъдеще, след приключване на реформата на медицинската помощ у нас, подобни подходи за организиране на грижи за деца и възрастни ще се използват по-широко. Вярно е, че това изисква висококачествен обучен клиничен (медицински) психолог. 3. Три основни, според вас, компетенции на успешен клиниченРазбира се, има много компетенции в клиничната психология; теоретичните знания, практическите умения и умения с висококачествено обучение се трансформират в възпроизводими професионални техники, които отразяват всички аспекти на работата на клиничния психолог. Те са много и са насочени към практически задачи. „Ако отделите три основни компетенции, останалите ще се обидят“, пошегува се Генрих Владиславович. В нашата работа няма основни или вторични компетенции; всички са важни и могат да бъдат незаменими в конкретна ситуация. След това добавя: „Бих обобщил и подчертал четири мета-компетенции.“ Първото е отлично владеене на обекта и предмета на науката. Всъщност клиничният психолог трябва да разбира психологията на здравия човек като практичен психолог, а при психични разстройства като добър психиатър или дори по-добре, защото той трябва да разбира всички особености на психологическото функциониране на човек, страдащ от психично заболяване. второто е практическото познаване на историята на неговата наука и практики. Генрих Владиславович отбелязва, че е написал статия за списанието „Медицинска психология в Русия“ * и ще говори на конференция в Ярославъл (III Международна научно-практическа конференция „Медицинска (клинична) психология: исторически традиции и съвременна практика“, 13- 15 октомври, Ярославъл), като се фокусира върху факта, че съвременните психолози, уви, са „неисторици“. Съвременният клиничен психолог е много слабо запознат с историята на световната психология. И практиката трябва да се основава на цялата сила на световната история на психологията, защото всички практически инструменти се основават на историята на психологическата мисъл. А притежаването само на „крайните” резултати от психологическите постижения води до опростяване и намаляване на качеството е методологическата. Клиничният психолог трябва да може да изследва предмета на своята дейност и само на тази основа да оказва професионална помощ. „Интервенцията – след диагнозата, а не обратното!“ Като четвърта метакомпетентност академик Г.В. Залевски подчертава етичния. Етичният компонент на дейността на клиничния (медицински) психолог е изключително важен. Тя е изключително важна и днес, но има своя историческа основа. В историята на медицината и психологията етиката е била регулирана от различни ценностни императиви. За Хипократ основата на етиката е ценността на ненараняването „Не вреди!”, за Парацелз – „Прави добро!”, в деонтологията на 20 век „Спазвай задължението!”, а сегашният етап, т.н. -Наречен. „Биоетика” се основава на ценността „Зачитане на правата и достойнството на пациента” и включва всички тези етични постижения на медицината. Днес всичко това трябва да присъства в дейността на клиничния психолог G.V. Залевски отбеляза, че други обобщения на професионални и лични компетенции са възможни и желателни. 4. Моля, разкажете ни за най-трудния пациент във вашата практика? По-специално, той работи 10 години в Томския изследователски институт за психично здраве, който се основава на клиничната база на голяма психиатрична клиника и участва в предоставянето на психиатрична и психотерапевтична помощ на пациенти с психични разстройства. По-късно той работи в други клиники и „след това започнах да се срещам с пациенти по-рядко, по-често с клиенти“. Отбелязва, че „всички пациенти са трудни!“ Ако това е заболяване, тогава е трудно да се определи кой е по-труден. Ясно е, че един пациент е по-интересен, друг по-малко, в човешки и изследователски план. Най-трудни за работа са пациентите с депресивно разстройство. Важно е как да погледнете пациента и да го видите. Както Хипократ е завещал „да се лекува не болестта, а пациентът“, да се види в човек човек с ресурси, а не просто диагноза, това трябва да забележи клиничният психолог. Ето защо пациентът се нуждае и от лекар, и от психолог, за Генрих Владиславович е случаят с пациент, страдащ от дълбок шизофреничен дефект, т.нар. пациент с"крайно" състояние при шизофрения. Той беше мъж на повече от 50 години, той практически не контактуваше и външно беше напълно лишен от смисленост, интерес и спонтанност в общуването. Генрих Владиславович помоли пациента да направи тест за потупване в опростена форма, почуквайки с молив върху хартия. Пациентът почука механично. Психологът ме помоли да чукам по-бързо. Пациентът погледна безразлично към експериментатора и почука по-бързо. Психологът поиска да почука още по-бързо. Пациентът се опита да го направи по-бързо, но не успя и изведнъж погледна многозначително психолога си със съжаление, защото не можа да изпълни молбата. Това беше първият смислен оглед на този пациент с „крайно състояние” на шизофрения по време на цялото лечение. Той опита, но не можа и съжаляваше, че не успя да го ускори. Обобщавайки този случай, той подчертава, че във всеки пациент има човечност и надежда за възстановяване академик G.V. В тази връзка Залевски цитира думите на големия грузински психолог Дмитрий Николаевич Узнадзе: „Вижте пациента, в него има искра Божия“. И обръщайки се към слушателите на сериала, той ги призова: „...търсете искра в пациента, опитайте се да я намерите и разчитайте на нея в работата си!“ 5. На какво разчитате и какво е важно за вас при първичния прием при пациент разбира се, комуникационните умения са важни, но ако говорим за първичния прием на пациента, първата среща? , е необходимо да се изясни в коя институция психологът извършва първоначалното назначаване. Във всеки случай не става въпрос само за опознаване, а формата на контакт се определя от етичната компетентност, а останалото следва първата среща е 50% успех или провал в бъдеще. Обръщайки се към групата слушатели G.V. Залевски подчертава, че „... ако след първата среща пациентът не се почувства поне малко по-добре, помислете дали сте на правилното място!“ Първата среща трябва да бъде благоприятна, тъй като понякога пациентите отиват на Голгота, за да видят специалист. И създаването на благоприятна ситуация е много важно. За да цитирам Карл Роджърс, създаването на положителен емоционален климат е от решаващо значение. И на първо място трябва да се направи всичко възможно пациентът да почувства, че не е разпитван, а че е интересен като човек. И тогава е ясно - изясняваме оплакванията, провеждаме психологическо интервю, ако е необходимо, каним лекар за консултация и сключваме договор. Психологът трябва ясно да разбере с кого си имате работа по отношение на диагнозата, а след това идва всичко останало... 6. Кои са вашите авторитети в науката и на какви учители разчитате или сте разчитали академик Г.В. Залевски отбелязва, че неговият основен учител е бил Михаил Семенович Роговин (известен руски психолог, психологически методолог и когнитивен психолог, доктор по психология, професор). Роговин М.С. е бил ръководител на Г.В. Залевски за кандидатската му дисертация и консултант за докторската му дисертация. Спомняйки си за M.S. Роговина, Г.В. Залевски отбелязва, че е бил много „ориентиран към практиката психолог“ по въпросите на психопатологията и е бил приятел с известния руски психиатър А.В. Снежневски. В тази връзка първите публикации на G.V. Залевски се появи в списанието по неврология и психиатрия на име. С.С. Корсаков”, а не в психологически списания. Както авторитетни учени G.V. Залевски също отбелязва Андрей Владимирович Снежневски като изключителен специалист в областта на психиатрията и Борис Дмитриевич Карвасарски, когото смята за изключителен домашен психолог и психотерапевт. Голямо влияние върху професионалното му развитие оказаха и други известни психолози А.Н. Леонтьев и А.Р. Лурия, Д.Б. Елконин и Б.Ф. Зейгарник. 7. Кой е пациентът за вас и кой е клиентът? Отговаряйки на този въпрос, Генрих Владиславович отбелязва, че за З. Фройд всички, които са потърсили помощ, са били пациенти, а за К. Роджърс те са били клиенти. Самият той се придържа към последното мнение, „дори човекът, който идва на среща, да има диагноза“. Въпреки че най-лесният критерий за разграничаване е диагнозата, но дори ако