Добре познатият психоаналитичен диагностичен подход, основан на концепцията за „ниво на развитие на личностната организация“, разгледан достатъчно подробно в трудовете на Fromm-Reichmann F. (1950 г. ), McWilliams N., (1998), включва три нива на разстройства на личността: невротично, гранично и психотично. Невротичните и психотичните нива, въпреки че не са конкретно идентифицирани в местната литература, са доста добре известни в психиатрията и медицинската психология и съпоставянето на патологията на пациента с тях не създава трудности за клиницистите. Граничното ниво на нарушения има различни интерпретации в местната и чуждестранната литература, граничните състояния включват психопатия и психогения - неврози, реактивни психози (Личко A.E., 1993). Обхватът на тази категория в чуждестранната практика обхваща патология, от една страна, в съседство с неврози и психопатия, от друга страна, простираща се до границите на шизофренията (Ursano R., Sonnenberg S., Lazar S., 1992). Граничните пациенти се характеризират с прибягване до психотични защитни механизми (Kutter P., 1997) в стресови ситуации, които остават преходни и не водят до прогресивна регресия и дезинтеграция на личността. Граничните пациенти са хора, които преживяват болезнени конфликти: когато усетят близостта на друг човек, те се паникьосват поради страх от поглъщане и зависимост, в обратната ситуация се чувстват травматично изоставени. Животът с такъв основен конфликт е непоносим за тях самите, техните семейства и близки, амбивалентните чувства едновременно ги принуждават да поискат помощ и веднага да я отхвърлят. Трябва да се отбележи, че в аналитичната практика терминът „граничен“ се отнася до нивото на личностна организация, а не до вида на психопатологията. Може да сте например човек с гранична обсесивна фобия или истерия. Установяването на нивото на личностна организация (невротична – гранична – психотична) трябва да предхожда установяването на спецификата на вида разстройство (истерия и др.) Следният списък от проблеми, които имат хора с различни нива на личностна организация, може да се формулира опростено начин. Хората, податливи на психоза, са психологически фиксирани в ранната симбиотична фаза на развитие на взаимоотношенията с обект (в психоаналитичния смисъл), граничната личностна организация е свързана с проблеми на разделянето - индивидуализация с обекта, едиповите преживявания са в основата на невротичните проблеми. По този начин групата на предедиповите пациенти включва лица с психотично и гранично ниво на личностна организация. Нека разгледаме характеристиките на такива пациенти от гледна точка на граничните пациенти. Най-впечатляващата характеристика на връзката на граничния пациент с терапевта е преносът. Обикновено включва много силни, неинтерпретируеми чувства и фантазии, в които терапевтът се възприема или като напълно лош, или като напълно добър обект. Реакциите на контрапреноса на терапевта напомнят реакциите на изтощена майка на двегодишно дете, която не иска да приеме помощ и се ядосва на майката, когато тя не получава тази помощ. Интервенциите на терапевта се възприемат от такъв пациент като атаки върху Егото, тъй като терапевтът се обръща към наблюдаващото Его, което не е формирано, са следните защитни механизми: разцепване на „лошо – добро” в образа на Аз и обекти, отричане, обезценяване, примитивна идеализация, всемогъщество, проекция, проективна и интроективна идентификация, граничните индивиди практически не губят способността си да тестват реалността. Трансферните реакции на пациентите на това ниво на личностна организация са породени от изключителен ужас от всеки опит на друг човек да се доближи до тях и липса на вкореняване в реалността. Контратрансферните чувства на терапевта често включват положителни емоции. Освен това естеството на тези емоции е коренно различно от положителните.емоции, причинени от невротичен пациент - в този случай те са причинени от чувството на терапевта за собствената му сила, желанието да се грижи родителски за пациента и силното съчувствие. Тези чувства, заедно със склонността на такива пациенти към примитивно сливане с другите и идеализиране, могат да накарат терапевта да почувства своята сила и добронамереност към пациента. Обратната страна на тези реакции на контрапренос е свързана с чувството за огромна психологическа отговорност за пациента , което е подобно на майчината отговорност за бебето, изискваща майката да му принадлежи изцяло. Друга отрицателна черта на контрапреноса при работа с такива пациенти е свързана с факта, че техният достъп до дълбоко вълнуваща психическа реалност често е твърде голям за обикновения човек от липсата на различия за тях между означаващото и означаемото, което често се проявява в неумението да тълкуват пословици и поговорки. За разлика от граничните и невротичните пациенти, способността за тестване на реалността при психотичните пациенти е нарушена. Защитните механизми са: оттегляне във фантазията, отричане, тотален контрол, примитивна идеализация и девалвация, примитивни форми на проекция и интроекция, разцепване и дисоциация на егото От времето на З. Фройд се смята, че психичните разстройства по-дълбоки от неврозите не са податливи на психоаналитично лечение. Тук трябва да припомним, че З. Фройд, говорейки за изцелението, има предвид неговата пълна и необратима природа и не признава простото облекчаване на страданието като такова. Убедеността на Фройд в нелечимостта на такава дълбока патология (в поредицата неврози - гранични разстройства - психози) като шизофренията се споделя от неговия учител Й. Блейлер, въпреки че не използва психоаналитичния метод на лечение, последният отбелязва, че състоянието на такива пациенти може да се подобри значително. Установената литература показва, че няма единна етиология за шизофрения. Няма вродени шизофреници, но наследствеността, заедно с конституционалните и случайни фактори, играе роля. В същото време има много данни за спонтанното изчезване на симптомите на шизофрения, потвърждаващи мнението за функционалния характер на това заболяване. Дълбокият песимизъм по отношение на лечението на тежки психични разстройства, който се появи в началото на 20-ти век, постепенно започна да отстъпва място на по-малко категорична позиция, както Карл Менингер пише през 1945 г.: „... както е вярно, че много случаи на шизофренията са нелечими, също толкова вярно е, че много от тях са напълно лечими." През 1960 г. Силвано Аристи вече отбеляза, че пациент с шизофрения, когато му се приложи специален вид психотерапия, може добре да осъзнае психологическите механизми, които задействат психотичните реакции, и да ги изостави. По този начин може да се види, че „кривата на оптимизма“ при лечението на пациенти преди едипа се повишава с годините. Теорията на психоаналитичната техника се основава на изследването на преноса и съпротивата. С. Фройд пише за това: „Тенденцията да се прехвърлят емоциите, родени в остри ситуации от инфантилния живот на пациента, върху аналитика, служи като матрица за ново изразяване на стари конфликти в отношенията с психоаналитика, тяхното последващо изследване и разрешаване. Съпротивата се изразява главно в отклонение от процеса на свободно сдружаване“. Основната техника, използвана от Фройд за разрешаване на съпротивите, е техниката на интерпретацията. Фройд нарича възпроизвеждането на спомени от детството и родителите си във връзка с анализатор „невроза на преноса“ (или „невроза на преноса“). От друга страна, той смята, че хората с по-тежки разстройства не са в състояние да развият такова отношение, тъй като страдат от така наречената „нарцистична невроза“. Резистентността към лечението при такива пациенти е непреодолима. По този начин методът на Фройд е ефективен, когато се прилага към пациенти, които са успели да развият пренос къманалитикът като обект, отделен от тях - "прехвърляне на обекти." бебето се е отделило от обекта (майка) в психологически смисъл. Често по-нататъшното развитие на такива хора е такова, че по-късните чувства изобщо не се развиват и способността дори за частично прехвърляне не възниква. Така пред-едиповият пациент се отнася към терапевта като към част от себе си и следователно се осъществява един вид емоционален контакт, който се нарича „нарцистичен трансфер“. Ако аналитикът, когато работи с такъв пациент, започне да се държи като обект, който не се различава от самия пациент (т.нар. „Его-синтоничен обект“), тогава нарцистичният трансфер се разгръща, без да генерира нарцистична съпротива, която неизбежно възниква, ако терапевтът се държи като обект, отделен от пациента. Такива първоначални взаимоотношения са добра предпоставка за по-нататъшно развитие на обектните взаимоотношения с терапевта или „обектен трансфер“. Тъй като водещата роля на ниво личностна организация се отдава на действието на различни адаптивни психични механизми, естествено е да се разгледат техните работа по-подробно. В аналитичната практика е обичайно да се наричат ​​такива адаптивни механизми защитни, но възниквайки в ранна детска възраст, те продължават да действат през целия живот за всеки от нас и само в случаите, когато тяхното действие е насочено към защита на Егото, те могат да се считат за защитни. Защитната форма на поведение, която по същество формира невроза, обикновено решава два проблема: или ви позволява да овладеете или избегнете конфронтация с някакъв мощен афект, например скръб, или ви позволява да поддържате приемливо самочувствие на целия репертоар Защитните механизми могат да бъдат разделени на две групи: първични или примитивни и зрели или вторични Примитивните адаптивни механизми имат следните характеристики: работят на границата между Егото и външния свят; действат в цялото пространство на възприятие, влияейки върху когнитивните, афективните и поведенческите характеристики на човек; не могат да бъдат адекватно вербализирани; са слабо свързани с принципа на реалността и слабо диференцират обекти извън собственото си Его. Примитивните механизми са в основата на формирането на по-зрели, вторични адаптационни механизми. По този начин механизмът на отричане е в основата на изтласкването, за разлика от примитивните, зрелите адаптивни механизми работят с вътрешни граници между Егото, СуперЕгото и Ид или между наблюдаващото и преживяващото Его; те трансформират едно нещо - мисли, чувства, поведение или комбинации от тях и могат да бъдат вербализирани като правило, примитивните защитни (адаптивни) механизми включват следното: примитивна изолация, отричане, всемогъщ контрол, примитивна идеализация и деидеализация, проективна и интроективна идентификация, разцепване. Всички тези механизми започват своята работа в предвербалния период от живота на човека, преди установяването на принципа на реалността в психиката и постоянна представа за обект (в психоаналитичния смисъл). Само по себе си наличието на примитивни защитни механизми по никакъв начин не е свързано с психопатологията, чиято поява се приписва на предедиповия период на развитие на либидото, обикновено се свързва с липсата на зрели, вторични защитни механизми защитните механизми са изправени пред трудности, които са причинени от техния предвербален произход, нелогичност и всеобхватен характер и примитивна изолация. Бебето, избягвайки от превъзбуда, обикновено заспива от прекомерно претоварване. Този метод на адаптация продължава и при възрастен, който избягва травматични междуличностни преживявания, преминавайки в отдръпване във фантастичен вътрешен свят, промяна в съзнанието с алкохол или наркотици. Ако този начин на реагиране на неприятни преживявания стане преобладаващ или дори единствен, тогава с течение на времето тийнейджърът развива шизоидно акцентиране на характера, а възрастният развивахарактерологична шизоидност. Тези хора обикновено са изключително чувствителни към другите хора, но са много слаби в изразяването на собствените си чувства. Особеността на примитивната изолация е, че макар да ви позволява да избягате от реалността, тя не я изкривява. Това е често срещан начин за реагиране при бедствия, като например загуба на любим човек. Тук можем да си припомним трагедията от 11 септември 2001 г., когато предаваните на живо събития, зашеметяващи със своята трагичност, първоначално бяха възприети от много хора като нереални и инсценирани. Отричането носи магически компонент: „Ако не го виждам, значи не се случва“ и освен това съдържа елемент на предлогическа убеденост в отсъствието на неприемливи събития. Обикновено много напълно здрави хора имат случаи, когато този механизъм е преобладаващ, обикновено в ситуации на смъртна опасност или бедствие. Отричането е в основата на редица по-зрели защити - рационализация и формиране на реакция. В патологията такъв механизъм се проявява, например, в отричането на собствената болест, но най-ясно се проявява в манията, когато човек започва да отрича своето. собствена нужда от храна, сън или пари. Ако този механизъм доминира в психическата организация на индивида, манията става всемогъщ контрол. Този механизъм, както всички предишни, се активира в ранна детска възраст. Мокро дете иска да бъде преоблечено и майка му се появява и прави това. Бебето възприема случилото се като че доброволно се е стоплило, тъй като все още му липсва разбирането за причината и следствието и съзнанието, че контролът върху ситуацията е извън него. Но усещането, че можете да влияете на събитията във външния свят, е необходимо за бъдещото развитие на чувството за самоуважение и компетентност на възрастния. Първичната фантазия за собственото всемогъщество се трансформира с течение на времето във фантазия за всемогъществото на даден обект, което става основа за развитието на уважение към другите хора, признаването им като равни или по някакъв начин по-висши от себе си този механизъм става доминиращ, тогава се формира личност, чието ядро ​​е преживяването на собственото всемогъщество, обикновено с незачитане на етични и морални стандарти или практически съображения. Често такива хора стават престъпници или лидери. Тази форма на психическа организация е примитивна идеализация и деидеализация (девалвация). Преживяването на собственото безсилие, болест и провал на детето винаги е травматично. Първото такова преживяване обикновено е най-травматично и обикновено е най-силно потиснато и забравено. Детето намира начин да се предпази от тези неприятни преживявания, като постави отговорността за собственото си благополучие на външни обекти, които могат да осигурят защита и успокоение в трудни ситуации. С течение на времето ролята на такъв обект преминава от родителите към по-мощна сила - провидението, а в обществото - към лидерите и управниците, както и деидеализацията е необходима в живота на човека, тъй като деидеализацията позволява а. тийнейджър да се отдели от родителите си. Съществува пряка връзка между склонността на човек към зависимост и идеализация, която трябва да се вземе предвид в психотерапевтичната практика. Ако обаче животът на човек е фокусиран върху постоянното търсене на съвършенство, често чрез сливане с по-съвършен обект, неговата ценностна система се класира според степента на съвършенство на конкретен обект, тогава можем да говорим за нарцистична личност. Самочувствието на такива хора не може да бъде стабилно, тъй като се основава на факта, че можете да възприемате себе си положително само ако сте в процес на постоянно усъвършенстване. В психоаналитичната практика, както и в живота, първоначалната идеализация на терапевта, очакването на проявата на неговия всемогъщ дар, е последвано от преход към деидеализация. Често този преход е толкова травматичен, че пациентът прекъсва лечението инапуска „несъвършения” терапевт, въпреки непостигането на планираните цели, поради което нарцистичните пациенти обикновено имат лошо задържане в психоаналитичното лечение, проекция, интроекция, идентификация. Проекцията и интроекцията са проявления на един и същ механизъм. И в двата случая има слабо разграничение в психологически смисъл между собствената личност и околния свят. Така че бебето първоначално не може да отдели болката в собствения си корем от „лошия“ свят около него; болката за него се появява навсякъде, както вътре, така и извън него. Тук се осъществява механизмът на проекция на протичащия отвътре процес навън. В същото време болката от пляскането на мама може да се възприеме и като вътрешен процес. Тук се осъществява механизмът на интроекцията. Комбинираното действие на проекцията и интроекцията ги обединява в проективна (или интроективна, тук тези термини могат да се разглеждат като синоними) идентификация. Така процесът, при който това, което се случва вътре, погрешно се възприема като случващо се навън, се нарича проекция. Проекцията е в основата на способността на човек да съчувства, интуиция и да изживее мистично единство с друг (особено ако такава проекция е придружена от мощен емоционален отговор от другия). От друга страна, проекцията пренася нашите собствени, отрицателни и следователно отречени черти върху други хора. Ако този метод на адаптация стане преобладаващ, тогава в юношеството се развива параноична акцентуация, а при възрастен можем да говорим за параноичен характер, за разлика от проекцията, интроекцията е процес, когато това, което се случва отвън, погрешно се възприема като случващо се вътре. Този примитивен механизъм е в основата на по-зрелия механизъм на идентификация с друг човек. Твърде дълбоката интроекция обаче може да доведе до факта, че значимият друг става част от собственото его и всяка раздяла с него се счита за супертравматично събитие, което води до дълготрайна депресия. Хората, които използват интроекцията като начин да не се разделят с даден обект, могат да се разглеждат като характерологично депресивни Чрез комбиниране в един защитен механизъм, проекцията и интроекцията образуват т.нар. проективната идентификация е защитен процес, който преобладава при индивиди с гранично ниво на личностна организация и се състои в това, че не само субектът възприема другия като изкривен (проекция), но другият започва да преживява себе си в съответствие с тази изкривяваща фантазия (интроекция). Проективната идентификация трябва да се разграничава от преноса, тъй като тя е предвербална по произход и следователно действието й е по-всеобхватно и мощно, а в аналитичната ситуация след интерпретация не се случва обичайният тип отхвърляне. Проекцията, извършвана върху аналитика, в такива случаи Егосинтонична, пациентът преживява фантазията си за терапевта (обикновено като изключително негативна фигура) като истинската позиция на терапевта, неговата убеденост в истинността на фантазията му е толкова силна, че той обикновено започва да атакува въображаемата позиция на терапевта, което обаче не го освобождава от чувството, че терапевтът го съди. Контрапреносните чувства на терапевта в този случай съответстват на очакванията на пациента – той се чувства безразличен, дори жесток към пациента, безсилен да помогне, осъждащ пациента. Смята се, че проективната идентификация представлява по-ранен защитен механизъм, който след това се разпада на две - проекцията и интроекцията са по-характерни за граничните пациенти. Той е предназначен да предизвика необходимите чувства у терапевта и по този начин да „вкорени“ такъв пациент в света около него, тъй като потвърждава собствените му очаквания. За психотичните пациенти няма такъв проблем, тъй като те са изоставили принципа на реалността и не е необходимо потвърждение на собствените им фантазии от реакциите на други хора. В този случай т.нар "вертикално" разделяне.